SANTA SUMMER CAMP - Αίτηση Συμμετοχής

1ο SANTA SUMMER CAMP

ΑΟ ΑΓΙΑΣ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗΣ

ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ

Για δηλώσεις συμμετοχής και κρατήσεις θέσεων παρακαλούμε συμπληρώστε και στείλτε την παρακάτω φόρμα με fax στο 210-6004730, με email στο santa.academy@yahoo.gr ή επικοινωνήστε στο τηλ. 210-6000417 – 6945986127 από τις 18:00 – 22:00. Μπορείτε να καταθέσετε την αίτησή σας και στο γήπεδο ‘Σταύρος Κώτσης’, Γραβιάς & Σπάρτης 1 (γραμματεία ΑΟ Αγίας Παρασκευής)

Επίθετο : ...........................................................
Όνομα : .............................................................
Περίοδος συμμετοχής : Από ..........έως ...........
Ημερ. Γέννησης : .............................................
Δ/νση Κατοικίας : ..............................................
Τηλέφωνο σπιτιού/εργασίας : ............................
Τηλέφωνο Κινητό γονέα : ..................................
Παρατηρήσεις και σχόλια σας, πιθανές παθήσεις ή αλλεργίες
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................

Υπεύθυνη Δήλωση Γονέα – Κηδεμόνα

Ο κάτωθι υπογεγραμμένος …………………………………………….………. γονέας ή κηδεμόνας τ ……………………………………………………………. δηλώνω υπεύθυνα ότι επιτρέπω στο παιδί μου να συμμετάσχει στο SANTA SUMMER CAMP που διοργανώνει ο ΑΟ ΑΓΙΑΣ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗΣ.

Επίσης δηλώνω ότι επιτρέπω ή δεν επιτρέπω (διαγράψτε ανάλογα) να συμμετέχει το παιδί στις θαλάσσιες δραστηριότητες.

………/……. /2010

Ο Δηλών / Η Δηλούσα

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(υπογραφή)